Risk för att utveckla glaukom
Docent Boel Bengtsson kartlägger
riskfaktorer för öppenvinkelglaukom
Kunskap om riskfaktorer för glaukom är vägledande för att identifi era högriskgrupper som eventuellt bör undersökas med någon typ av screening. Andra riskfaktorer kan bara upptäckas vid en ögonundersökning, och leder då till mer glaukomspecifika undersökningar som till exempel synfältsundersökning och undersökning av synnervshuvudet och ögats nervfiberlager. Vi intresserar oss också för riskfaktorer som påverkar sjukdomsförloppet hos redan drabbade individer. Patienter med hög riskprofil att utveckla stora synfältsskador bör initialt kontrolleras oftare, och kanske behandlas mer intensivt, än patienter utan några speciella riskfaktorer.
Vid Svenska glaukomklubbens möte i september 2011 höll jag ett föredrag om riskfaktorer för glaukom och risk för snabb försämring vid så kallad manifest glaukom med andra ord glaukom med synfältsskador. Därefter blev jag ombedd att skriva denna artikel för Ögontrycket.
Ärftlighet
Individer som har nära släktingar som harglaukom har större risk att få glaukom. Risken är ungefär dubbelt så stor jämfört med dem som inte har släktingar med glaukom. Risken verkar vara större om syskon har glaukom än om föräldrarna har sjukdomen. Det kan ibland vara lite svårt att veta om det föreligger någon ärftlighet, glaukom kallas ju även grön starr, och för den icke insatta kan det vara svårt att skilja grön starr från den betydligt vanligare åkomman grå starr. Glaukomdefinitionen har också ändrats med tiden, förr betraktades enbart förhöjt ögontryck som glaukom. Idag ingår inte ögontrycket i definitionen av glaukom, och vi vet att cirka 50 % av alla individer med glaukom har ett normalt ögontryck.
I nationella Riktlinjer för Glaukomsjukvården (Fig. 1), som utkom i början av 2011, rekommenderas individer över 50 år, som har någon släkting, förälder eller syskon med glaukom, att bli kontrollerade. Vid sådan kontroll är enbart mätning av ögontrycket inte tillräckligt. Någon annan undersökning till exempel ett screensynfält eller bedömning av synnervshuvud eller nervfiberlager, bör utföras. Vid normala undersökningsresultat räcker det med kontroller vart femte år. Om undersökningen fortfarande är normal vid riktigt hög ålder så är risken för att utveckla glaukom som skulle kunna påverka livskvaliteten minimal och det är ej längre nödvändigt med kontroller.
Ålder
Det är välkänt att risken för glaukom ökar vid högre ålder, det är likaså välkänt risken att snabbare försämras ökar vid högre ålder. Vanligt öppenvinkelglaukom är mycket ovanligt hos individer yngre än 50 år. Även om risken är större hos äldre så är risken för att utveckla synhandikapp större hos yngre, helt enkelt för att de förväntas leva längre.
Ursprung – ras
Flera studier har visat att glaukom förekommer oftare hos individer av afrikanskt ursprung än hos individer av europeiskt ursprung, och även att sjukdomen debuterar vid yngre åldrar än hos européer.
”Vissa riskfaktorer kan bara upptäckas vid ögonundersökning”
Ögontryck
Förhöjt ögontryck är en välkänd riskfaktor för att utveckla glaukom. Förhöjt ögontryck var så intimt förknippat med glaukom att man länge inte skilde på tillstånden. Idag vet vi genom så kallade populationsstudier, det vill säga studier som undersöker hela befolkningsgrupper, att enbart förhöjt ögontryck är 2–3 gånger vanligare än glaukom, samt att cirka 50 % av alla som har glaukom inte har förhöjt ögontryck. Vi vet också att ju högre ögontryck desto större risk att utveckla glaukom och att trycksänkande behandling minskar risken för att utveckla glaukom, men det betyder inte att alla med förhöjt ögontryck behöver behandlas. Nivån på ögontrycket och eventuellt andra riskfaktorer beaktas innan behandling insätts.
I nationella Riktlinjer för Glaukomsjukvården rekommenderas att individer med ögontryck som överstiger 25mmHg, och saknar glaukomskador, bör kontrolleras med 1–2 års intervaller. Precis som vid ärftlighet så räcker det inte med ögontrycksmätning, synfältsundersökning eller undersökning av synnervshuvud/ nervfiberlager bör också utföras. Behandling bör övervägas om ögontrycket överstiger 28–30 mmHg.
Förhöjt ögontryck är också en riskfaktor för snabbare försämring av glaukom. Vi vet att trycksänkande behandling har positiv effekt på sjukdomsförloppet. Glaukom är vad vi kallar för en progressiv sjukdom, vilket betyder att den försämras med tiden. Trycksänkande behandling minskar försämringshastigheten och målet med behandlingen brukar uttryckas som att bibehålla patientens livskvalitet till en rimlig kostnad i form av biverkningar, obehag och andra begränsande faktorer.
Variationer i ögontryck
Det har föreslagits att variationer i ögontryck skulle vara en riskfaktor både för att få glaukom och för snabbare försämring av manifest glaukom. Ögontrycket är inte konstant över längre tidsperioder, inte ens över dygnet. Resultat från vetenskapliga studier har visat motsägande resultat. Vissa har hävdat att stora variationer skulle vara skadliga, medan andra inte har kunnat påvisa det. Jag har själv studerat detta utan att finna att variationer skulle vara skadligt, varken för uppkomst eller försämring av glaukom. Det är dock tydligt att det föreligger ett samband mellan trycknivå och variation, individer med högre tryck har större tryckvariation än de med lägre tryck, vilket förefaller vara ganska naturligt.
Perfusionstryck
Det beskriver påverkan av cirkulationen i ögat, och beräknas av blodtryck och ögontryck. Flera studier har funnit samband mellan perfusionstryck och glaukom, det är dock osäkert om perfusionstryck är en oberoende risk, och begreppet är för oprecist för att användas vid behandling.
Horhinnetjocklek
Vid tunn horhinna mäter vi ett falskt lågt ögontryck, och vice versa, det vill säga vid tjock hornhinna mäter vi ett falskt högt ögontryck. Det finns alltså en risk att vi underskattar nivån av ögontrycket vid tunn hornhinna och därmed risken att utveckla glaukom på grund av högt ögontryck. Hornhinnans tjocklek kan enkelt mätas med ett speciellt instrument (Fig. 2). Horhinnetjockleken har mindre betydelse när väl glaukomdiagnosen är ställd.
Närsynthet
Flera studier har funnit samband mellan närsynthet och glaukom. En mycket stor befolkningsstudie av 33 000 Malmöbor bekräftar detta. Denna studie visade att närsynthet var en riskfaktor hos individer med normalt ögontryck, men inte vid höga ögontryck. Det har inte kunnat beläggas att närsynthet skulle vara en risk för snabbare försämring av sjukdomen.
Pseudoexfoliationer (PEX)
PEX är en sorts proteinutfällningar som kan ses på linsens framsida vid undersökning i horhinnemikroskop. PEX är mycket vanligt i högre åldrar, en undersökning i norra Sverige visade att förekomsten av PEX ökade från drygt 20 % hos 66-åringar till mer än 60 % hos 87-åringar. PEX ökar risken för glaukom, men det är långt ifrån alla med PEX som utvecklar glaukom. Individer med både PEX och förhöjt ögontryck löper betydligt större risk att utveckla glaukom. En annan svensk studie uppvisade dubbelt så stor risk för glaukom hos individer med både förhöjt ögontryck och PEX jämfört med individer med bara förhöjt ögontryck. PEX är också en stark riskfaktor för snabbare försämring vid etablerad sjukdom.
I nationella Riktlinjer för Glaukomsjukvården rekommenderas kontroller av individer med PEX och förhöjt ögontryck och att trycksänkande behandling kan vara motiverad, medan individer med PEX och normalt ögontryck inte behöver kontrolleras eller behandlas.
Vid ögonundersökning kan även tecken på glaukom upptäckas utan att säker diagnos kan ställas. Sådana tecken kan vara misstänkt utseende av synnervshuvudeteller liten blödning på synnervshuvudet.
Misstänkt synnervshuvud
Det är ofta lätt att ställa diagnos genom att inspektera synnervshuvudet vid till exempel ögonspegling, men det kan vara riktigt knepigt och bero på storleken av synnervshuvudet. Storleken kan variera ganska mycket mellan individer från ca 1,5 kvadratmillimeter till över 3 kvadratmillimeter. Det är svårt att identifiera glaukomskador på ett litet synnervshuvud, dessa kan lätt missas. Förhållandet är det omvända vid ett stort synnervshuvud, där ett normalt synnervshuvud lätt kan tolkas som glaukom. Fler undersökningar, synfält och datoriserad bildanalys av nervfiber lager och/eller av synnervshuvud följer vanligtvis efter upptäckt av misstänkt synnervshuvud.
Blödning på synnervshuvudet
En sådan blödning (Fig. 3) anses vara en stark indikator för glaukom, även om andra undersökningar visar helt normala resultat. Orsaken till sådana blödningar har intresserat forskare i flera år, men är fortfarande okänd. Upptäckt av blödning utgör dock ingen omedelbar risk för kliniskt glaukom, det kan gå mycket lång tid, ibland mer än 15 år, efter att en blödning har upptäckts innan patienten får några som helst skador i synfältet. Blödningar på synnervshuvudet utgör även risk för snabbare försämring av sjukdomen.
Andra sjukdomar
I den vetenskapliga litteraturen finns mycket beskrivet om samband mellan glaukom och andra sjukdomar till exempel hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes och migrän, men det saknas entydiga resultat om deras risk för glaukom. Livsstilsfaktorer såsom motion, kost, rökning etc. har inte visat några samband med glaukom.
Risk för att utveckla allvarliga synskador
Tidiga tecken på snabb försämring är den mest betydelsefulla ”risken” för att utveckla allvarliga synskador. Det är därför viktigt att mäta synfältet relativt ofta, 5–6 gånger under de först 2–3 åren efter upptäckt av sjukdomen för att bedöma försämringshastigheten.
Vid stabil eller mycket långsam försämring kan kontroller glesas ut, och det kan räcka med att undersöka synfältet med 1–2 års intervaller. Vi har utvecklat ett synfältsindex som anger storleken på synfältsskadan. Genom att beräkna hur detta index förändras över tid kan ögonläkare/ sköterska bedöma försämringshastigheten av synfältet (Fig. 4)
De nya nationella riktlinjerna för glaukomsjukvården ställer krav på individualiserad behandling och frekvens av kontroller. Kunskap om riskfaktorer, och då speciellt risk för snabb försämring är viktigt för att kunna ge glaukompatienter god vård.
”Vi kan inte gissa sjukdomsutvecklingen genom att bara mäta ögontryck, och om försämringen kommer snabbt så kan förloppet bromsas genom ökad trycksänkande behandling.”