Om synfältstestning

God glaukomsjukvård kräver mer synfältstestning

Nyligen skrev dr Bruun-Jensen en kort och trevlig artikel om synfältet i Ögontrycket. Det var bra att ämnet togs upp, för det är nu tydligt dels att synfältstestning är viktigare än någonsin för bra glaukomskötsel, och dels att synfältstestning i Sverige ofta inte utförs i den utsträckning som krävs för god vård.

Kunskapen om glaukom har ökat avsevärt på senare år. Viktigast är att vi nu fått bevis för att sänkning av ögontrycket har kraftig positiv påverkan på sjukdomsförloppet (Heijl et al 2002) . Lika viktigt är att vi vet att allvarlig sjukdomsförsämring kan ske även vid det som kallas helt "normala" ögontryck, och samtidigt kan högre ögontryck vara helt ofarliga för andra patienter/ögon samt att sjukdomsförloppet varierar väldigt mycket från patient till patient (Heijl et al 2002, Anderson et al 2001). Om ett öga med normalt ögontryck försämras ger ytterligare trycksänkning bättring.

Det går alltså aldrig att basera glaukombehandling enbart på ögontryck - man måste alltid ha kunskap om synfunktionen - d.v.s. synfältet. Alla vet att synfältsundersökning är nödvändig för att ställa diagnosen glaukom, men faktiskt är synfältsundersökning ännu viktigare för den långsiktiga behandlingen. Med regelbundna synfältsundersökningar har läkaren och patienten exakt kunskap om patientens synfunktion på en skala från normalt till blindhet och vet också om och med vilken hastighet som sjukdomen försämras. Med denna kunskap kan man också förutsäga den framtida utvecklingen och avgöra om sjukdomsutvecklingen är under kontroll eller om patienten riskerar minskad livskvalitet eller blindhet. Om situationen är under kontroll kan pågående behandling behållas, men om läget är ogynnsamt finns anledning till kraftfullare behandling, som då har stor chans att vara till stor nytta. Med regelbundna synfältstester kan man individualisera behandlingen, så att varje patient får den behandling och de kontroller som hon behöver. Utan regelbundna synfältsundersökningar famlar man i mörkret och behandlingen bygger då mest på gissningar.

Allt detta låter ju utmärkt - och det är det också, men i själva verket har vi ett allvarligt problem: Det görs alldeles för få synfältsundersökningar i Sverige för att läkarna skall kunna känna till och följa sjukdomsutvecklingen på ett tillfredsställande sätt.

En stor rikstäckande enkät som nyligen utförts av SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) tyder på att glaukompatienter i Sverige bara synfältsundersöks i medeltal en gång vartannat år (med stora lokala variationer). Jag vet att det hos vissa vårdgivare förekommer att glaukompatienter synfältstestas med ännu glesare intervall. Det står helt klart att detta leder till onödiga glaukomskador hos många patienter med glaukom. Det tar kanske 4 - 5 synfältsundersökningar innan man kan mäta sjukdomens försämringshastighet, och en vettig glaukomsjukvård kräver nog i medeltal cirka en synfältsundersökning per patient och år. Det betyder inte att alla skall testas lika ofta: Snart efter diagnosen krävs nog minst två undersökningar per år om man snabbt skall kunna ingripa hos de patienter som har särskilt aggressiv sjukdom. Å andra sidan kan ett synfält vartannat år räcka mycket väl för patienter med lång uppföljningstid och gynnsamt sjukdomsförlopp. Men i medeltal för hela ögonsjukvården krävs säkert (minst) en omgång synfält per glaukompatient och år.

Varför har vi denna situation? Till en del förklaras den nog av okunskap inom ögonsjukvården. Många tror felaktigt att synfältsundersökning är svårt och inte klaras av gamla personer (fel!), att resultaten störs av andra sjukdomar (t.ex. av grå starr) så de inte går att tolka (fel!), eller att synfältsundersökning inte går att utföra om synskärpan är dålig (fel!), eller att synfältskontroll ej behövs om trycket är "bra" (fel!). Huvudorsaken till att det tas för få synfält är nog emellertid en resurs- och prioriteringsfråga. Ögonsjukvården anser sig inte ha resurser till god kvalitet på synfältskontrollerna för glaukompatienter. Hur stora resurser pratar vi då om? Ja, det är mycket små resurser som skulle behövas för att ge god vård i detta avseende. Priset för synfältstestning 287 kr. Med detta pris och cirka 100.000 glaukompatienter i Sverige skulle det kosta cirka 14 miljoner kr per år att öka synfältstestandet från nuvarande dåliga genomsnitt: 1 test vartannat år till ett rimligt genomsnitt på 1 test varje år.

Jag tror dock att det krävs ett tydligt tryck från glaukompatienterna och deras organisation för att få en ändring till stånd. Glaukompatienterna skjuts sedan länge gärna åt sidan till förmån för andra patientgrupper. Politiker är nästan bara intresserade av gråstarrkirurgi. Diabetespatienterna är välorganiserade och kräver de förebyggande kontroller och den behandling som de med rätta behöver. Nu är faran för marginalisering av glaukom större än någonsin. Orsaken är att nya mycket resurs- och kostnadskrävande behandlingar mot åldersrelaterad maculadegeneration nu kommer snabbt och brett i hela landet. Här talar vi om behandlingskostnader på 100.000 eller 200.000 kr per patient och år - storleksordningar som vi aldrig tidigare sett i ögonsjukvården. Det är alldeles klart att dessa behandlingar kräver att stora nya resurstillskott ges till ögonsjukvården, men risken är ändå stor att de nya verksamheterna tränger ut annan ögonsjukvård.

Målet för glaukomsjukvård är enligt European Glaucoma Society att förhindra att glaukompatienter drabbas av minskad livskvalitet. Detta mål kan bara uppfyllas i Sverige om glaukompatienters synfunktion följs mer regelbundet med synfältstestning. En sådan viktig kvalitetshöjning kostar mycket litet.

Glaukompatienterna själva har kanske störst chans att åstadkomma en nödvändig förbättring. Tre bra frågor till din ögonläkare är:

1. Hur stora syn/synfälts-skador har jag?
2. Hur utvecklas min syn över tiden?
3. Är sjukdomsutvecklingen acceptabel eller utgör den på sikt ett hot mot min synförmåga och min livskvalitet?

Anders Heijl
Professor, Ögonkliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö
President, Glaucoma Research Society

Referenser:
Anderson DR, Drance SM, Schulzer M; Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group (2001). Natural history of normal-tension glaucoma. Ophthalmology. 108:247-53.
Heijl, A, Leske MC, Bengtsson B, Hyman L, Bengtsson B, Hussein M. (2002). Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression: results from the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol 120: 1268-79